Mestres do Veneno

A linha direta de envenenamento da Califórnia ajuda 700 pessoas por dia a responder a uma pergunta: "É prejudicial?"

UC San Francisco (UCSF) em UCSF Magazine Segue 17 de jun · 13 min ler

De Zach St. George | Ilustrações: Sims Cat

Controle de veneno … para o resgate!

O telefone toca. Ben Tsutaoka pega. "Centro de Veneno", diz ele. O chamador é um professor. Ela está com um estudante. Ele estava mastigando uma caneta gel e ela explodiu …

Ben Tsutaoka, PharmD, é um professor clínico associado de farmácia da Universidade de São Francisco. Ele trabalhou na divisão de San Francisco do California Control System (CPCS) por 19 anos, atendendo telefones. Se você ligar para a linha de ajuda gratuita do Poison Help, a qualquer momento, em qualquer dia, de qualquer lugar da Califórnia, você acessará o CPCS. (O sistema também tem divisões em Sacramento, San Diego e Fresno / Madera, todas administradas pela Escola de Farmácia da UCSF.) Talvez você tenha conversado com Tsutaoka. Ele e as outras quatro dúzias de especialistas em CPCS envenenam cerca de 700 chamadas por dia. Uma ligação a cada dois minutos, em média.

A maioria dos chamadores são membros do público (pais ou irmãos ou babás ou professores), mas quase um terço é médico (enfermeiros ou médicos ou atendentes de emergência). Os problemas das pessoas que ligam percorrem toda a gama: eles têm um spray de insetos em seus olhos. Sua irmã tomou muito Prozac. O bebê deles engoliu a bola de metal de um labirinto de brinquedo. Seu paciente parece estar no meio de uma overdose de opiáceos.

Algumas pessoas ligam porque estão genuinamente assustadas. Outros chamam apenas por garantia. Quando um clínico chama, normalmente é para obter uma opinião de especialista em um caso incomum ou difícil. Mas, na verdade, todos ligam porque eles – ou mais frequentemente com quem estão – ingeriram, inalaram ou entraram em contato com uma substância suspeita, e precisam urgentemente saber: Quão ruim é isso? O que eles deveriam fazer?

Durante todo o dia, as chamadas alternam entre mundanidades e quase-desastres – com muitas pessoas se preocupando com assuntos que realmente não são problemas, misturados com algumas emergências genuínas, algumas das quais podem anunciar o início de uma epidemia de veneno. Ouvir essas ligações é testemunhar uma estranha reflexão do mundo – em que as coisas que comemos, bebemos, usamos e dependemos todos os dias parecem subitamente matar-nos. É um lembrete gritante dos perigos da vida moderna, incluindo o surgimento de opioides, o surgimento de cigarros eletrônicos e maconha sintética, e a aparência de doces de cápsulas de detergente de uso único.

Mas o CPCS também representa uma causa de esperança: evidência de que nossos medos são frequentemente exagerados, que apesar dos perigos da vida, estamos mais seguros e mais resistentes do que imaginamos.

A arte e a ciência de atender telefones

O telefone toca novamente. Sandra Agustin, PharmD, responde. Ela é uma contratada recente. Ela está sentada na esquina de San Francisco, em Tsutaoka – uma sala bem gasta rodeada de escrivaninhas, localizada a alguns quarteirões do hospital Zuckerberg San Francisco General Hospital (ZSFG). Ao longo de uma das paredes há vários livros didáticos: Manual de Dosagem Pediátrica , Plantas Venenosas da Califórnia e Emergências Toxicológicas de Goldfrank . Em uma mesa há uma vitrine de remédios combinados com doces parecidos. "As etiquetas dizem qual é qual", adverte, "mas a maioria das crianças não consegue ler entre as idades de 1 e 6."

Um homem está na linha. Ele está respirando pesadamente. Ele estava fora correndo recados quando sua esposa o chamava, frenética. Ela tinha acabado de sair do chuveiro e viu que seu filho de 3 anos tinha comido algumas pílulas da tireóide. Pode ser até 20, diz o homem.

Agustin pergunta qual é a marca das pílulas, quantos microgramas e quando o menino as comeu. O homem não sabe, não sabe, não sabe. Ele liga para a esposa e dá um remendo nela. Levotiroxina, 175 microgramas, 10 minutos atrás. Agustin bate na calculadora, usando o peso estimado da criança para determinar a toxicidade da dose. Provavelmente venenosa, ela conclui. "É uma boa idéia levá-lo ao departamento de emergência", ela diz aos pais.

Esse cenário é o pior pesadelo de muitos chamadores. Na maioria das vezes, porém, os participantes ficam aliviados ao saber que não têm nada – ou muito pouco – com que se preocupar. "As pessoas são muito gratas quando podemos dizer-lhes isso", diz Rais Vohra, MD, diretor médico da divisão Fresno / Madera do CPCS e professor de farmácia clínica e medicina de emergência na UCSF Fresno. Além de acalmar os temores dos chamadores, o CPCS estima que economiza mais de US $ 90 milhões por ano para os californianos em custos médicos desnecessários – cerca de sete vezes o orçamento anual. Uma ligação, afinal de contas, é muito mais barata do que uma viagem para a sala de emergência.

Mas, claro, emergências acontecem.

Outra ligação Uma mulher ofegante de esforço.

Ela está na rua, correndo para a casa de sua irmã de 15 anos. A adolescente toma o Prozac para depressão, diz a mulher, geralmente duas pílulas por dia. Ela tinha acabado de comer cinco de uma vez. (Ou talvez mais. Os toxicologistas do CPCS sabem que pessoas que são suicidas às vezes mentem sobre quantas pílulas eles tomaram.) “Isso foi de propósito?”, Pergunta Agustin.

"Eu não sei, você me diz", diz a irmã. Tipo, alguém faria isso por acidente? É como se ela não quisesse dizer em voz alta – que talvez sua irmã estivesse tentando se matar.

Estas chamadas – em que a pessoa na linha está respirando com dificuldade, em que uma vida, de repente, tomou um rumo horrível – são difíceis de ouvir. Seu coração acelera, suas palmas suam. Apenas escutando. Você pode imaginar, você pensa, você pode imaginar ?

Mas depois que Agustín sai do telefone – depois que ela mandou as irmãs para o hospital pedir ajuda – ela é legal, colecionada, não suada de jeito nenhum. Parte do trabalho, ela diz.

O trabalho, como se pode imaginar, requer uma profunda compreensão da fisiologia humana, além de um conhecimento enciclopédico de substâncias perigosas e inócuas. Os especialistas em veneno devem ser capazes de lembrar e sintetizar essa informação rapidamente e retransmiti-la de uma maneira que um chamador possa entender. "É uma curva de aprendizado íngreme", diz Justin Lewis, PharmD '09, diretor-gerente da divisão Sacramento da CPCS e professor-associado de farmácia da UCSF. "Envenenamento não é algo que eles ensinam de forma significativa na escola de farmácia."

Tão importante quanto isso, ele diz, você deve ser capaz de transmitir confiança e empatia e manter a calma sob pressão. Passar sua mensagem pode levar alguma persistência. Cerca de metade das chamadas para o CPCS dizem respeito a crianças com menos de 5 anos e, embora suas exposições sejam geralmente benignas ou levemente tóxicas, pode ser difícil convencer um pai em pânico de que as coisas que consideram prejudiciais na verdade não são.

Tome, por exemplo, pacotes de gel de sílica. Essas pequenas bolsas absorvedoras de umidade são uma das causas mais comuns de chamadas ao CPCS. Eles vêm em inúmeros produtos, desde eletrônicos até algas secas. Eles costumam ser rotulados como “NÃO COME”. Mas isso é porque a sílica não é comida, explica Tsutaoka, não por ser tóxica. Décadas atrás, quando ele estava estudando para se tornar um farmacêutico, ficou surpreso ao descobrir isso. Ele foi para casa e comeu alguns pacotes, só para ter certeza. "Eles são crocantes", lembra ele. Mas nada aconteceu. "Então eu era um crente."

As chamadas mais difíceis tendem a vir de profissionais de saúde. "As chamadas que se destacam são aquelas em que o paciente está ativamente morrendo", diz Serena Huntington, PharmD '11, diretora da divisão Fresno / Madera do CPCS e professora clínica de farmácia da UCSF. "O médico está ao telefone com você, e eles estão querendo saber que tipos de antídotos rápidos eles podem dar."

O telefone toca novamente. Uma enfermeira está chamando de uma sala de emergência. Tsutaoka leva isso. É sobre um menino de 19 meses, diz a enfermeira. Ele entrou em um frasco de comprimidos de quimioterapia e comeu uma quantidade desconhecida. Como o CPCS aconselha tratá-lo?

Tsutaoka digita o nome da droga, Xeloda, em um banco de dados on-line de informações toxicológicas e examina os artigos. "Interessante", diz ele. "Hmm." Ele diz à enfermeira que ele ligará de volta. Ele nunca teve um caso envolvendo essa droga antes, ele diz. "É algo que as crianças geralmente não entram."

Ele se debruça com o diretor administrativo da divisão e dois médicos de plantão que estão aqui para ajudar em situações como esta. Eles acreditam que a exposição não é imediatamente com risco de vida, mas poderia tornar-se assim como o medicamento funciona através do sistema do menino. É melhor jogar pelo seguro e dar ao menino Vistogard, um antídoto. Um dos médicos diz que vai acompanhar a enfermeira para que Tsutaoka possa voltar aos telefones.

A dose faz o veneno

Outra ligação Uma mãe. O garoto colocou o dedo no balcão, onde ela cortara um pouco de frango cru, e antes que pudesse detê-lo, ele enfiou o dedo na boca. Ela não sabe o que fazer.

"Eu sei que é horrivelmente perigoso", diz ela.

Não realmente, Tsutaoka diz a ela, da maneira mais gentil. É realmente muito raro ser infectado com E. coli ou Salmonella , diz ele. Observe a criança de perto, e se ele tiver diarréia, dê-lhe um pouco de pediatra.

Agustin está ao telefone com outra mãe. Sua filha estava borrifando o teclado com solução de limpeza, e um pouco do spray entrou em seu copo de água. Ela não percebeu até que bebeu um pouco disso. "Ela é histérica", diz a mãe. Ela parece envergonhada. Sua filha é uma estudante universitária. "Eu acho que é mais sobre o estresse."

Agustin é compreensão. Se a filha tivesse pegado um copo cheio do limpador, isso poderia ser um problema, ela raciocina em voz alta. Mas meio neblina, diluída em um copo de água? "Eu não espero que ela tenha nenhum sintoma", ela diz à mãe.

Nem sempre é fácil descobrir o que é venenoso e o que não é. Procure “veneno” no Merriam-Webster e você aprenderá que é “uma substância que, por sua ação química, normalmente mata, prejudica ou prejudica um organismo”. Essa definição, porém, é tão ampla que quase não vale a pena. "O que é que não é veneno?" Escreveu o médico suíço Paracelso no século XVI. “Todas as coisas são venenosas e nada é sem veneno. Somente a dose determina que uma coisa não é veneno ”. Em outras palavras, todas as substâncias são venenos potenciais – aspirina, limpador de vidro, até sal de cozinha -, mas geralmente as encontramos em quantidades benignas. Pop uma aspirina. Lave uma janela. Polvilhe um pouco de sal. Em algum nível, há uma dose tóxica, com certeza, mas onde exatamente está a linha entre segurança e perigo?

Durante a maior parte da história humana, os venenos vieram principalmente do mundo natural – plantas, fungos, minerais, animais. As exposições tóxicas comuns, portanto, permaneceram mais ou menos as mesmas por milênios. Entre eles estavam arsênico, cianeto, mercúrio, ópio, chumbo, cogumelos e álcool. Começando no início do século 20, no entanto, casas em todo o mundo desenvolvido preencheram com novos medicamentos, produtos de limpeza, pesticidas e outros produtos sintéticos – frutos da crescente ciência da química.

Em 1955, nos EUA, 250.000 substâncias com nomes comerciais diferentes inundaram o mercado. Envenenamentos acidentais em crianças se tornaram uma crise, causando mais de 400 mortes por ano. Com pouco conhecimento do que os novos produtos continham e como eles afetavam o corpo, os médicos acharam difícil tratar as exposições e alertar o público sobre elas.

Foi contra essa paisagem que surgiram centros de intoxicação. Um farmacêutico chamado Louis Gdalman estabeleceu o primeiro no St. Luke's Hospital em Chicago na década de 1930. Os farmacêuticos de Illinois Anthony e Natalie Burda contam sua história na revista Veterinary and Human Toxicology . Inicialmente, eles relatam, Gdalman apenas aconselhou o próprio pessoal do hospital. Mas logo ele estava recebendo ligações de toda a cidade. "Louis era chamado dia e noite", recordou sua mulher aos Burdas. "Ele nunca recusou uma ligação." Ele registrou o que aprendeu sobre venenos, doses e antídotos em cartões pequenos, criando assim o primeiro banco de dados toxicológicos do país (embora bruto).

O modelo de Gdalman se espalhou rapidamente. No final dos anos 1970, mais de 600 centros de envenenamento espalhavam-se pelos EUA. Eles ajudaram a iniciar campanhas de conscientização pública, educando os pais sobre os riscos de envenenamento e defendendo embalagens resistentes a crianças. Como resultado, enquanto a população crescia, as mortes por intoxicação infantil caíam – para menos de 50 por ano hoje.

No entanto, o isolamento e a desorganização atormentaram os primeiros centros. Cada um tinha seu próprio número de telefone e métodos de operação – alguns mais sofisticados do que outros. "Muitos deles eram apenas pequenos pedaços de hospitais ou farmácias", diz Stuart Heard, PharmD '72, diretor executivo do CPCS e professor clínico de farmácia da UCSF. Muitas vezes, os funcionários do centro de veneno tinham pouca ou nenhuma especialização em toxicologia, acrescenta.

A Associação Americana de Centros de Controle de Envenenamento, estabelecida em 1958, pressionou por consolidação e padronização. Na Califórnia, o número de centros de envenenamento encolheu de mais de uma dúzia em 1980 para apenas quatro em 1997, quando a Autoridade de Serviços Médicos de Emergência da Califórnia os uniu sob o nome CPCS. Na época, os quatro centros – abrigados na ZSFG, nos centros médicos da UC Davis e UC San Diego, e no Valley Children's Hospital em Madera – tinham culturas e procedimentos diferentes, diz Lee Cantrell, PharmD, diretor administrativo da CPCS em San Diego. divisão e um professor clínico de farmácia na UCSF e UCSD. “Cada site era seu próprio reino, mais ou menos.”

Depois de ganhar uma proposta de contrato, a Escola de Farmácia da UCSF assumiu a administração do CPCS, fundindo as quatro divisões em um único serviço estadual. Enquanto alguns sabores regionais permanecem (San Diego tem especialização em acidentes ofídicos, por exemplo, e do norte da Califórnia em cogumelos), eles agora trabalham "como um grande call center, mas espalhados", diz Heard. Hoje, não importa onde você esteja na Califórnia, pode ligar para o mesmo número e saber que está obtendo a mesma qualidade de serviço.

Expondo Novas Ameaças

Durante toda a manhã, na divisão de São Francisco, a sala cantarola enquanto os estudantes e os colegas acompanham as pessoas que ligaram mais cedo, aprendendo como as coisas aconteceram. A educação é uma grande parte da missão do CPCS, diz Heard. Os estudantes de farmácia e de medicina da UC podem optar por fazer um estágio em uma divisão do CPCS como uma de suas rotações clínicas. Três das quatro divisões também servem como locais de treinamento para programas de bolsas pós-residência em toxicologia médica – a ciência e a prática de diagnosticar, administrar e prevenir intoxicações.

Agora é meio da tarde. O marasmo. Chamadas lentas para um gotejamento. O volume será retomado por volta das 16h, quando as pessoas começarem a chegar em casa do trabalho e da escola.

A maré dos chamados flui com os ritmos da vida cotidiana, mas geralmente se mantém estável ao longo do ano. Ocasionalmente, porém, um tsunami ataca.

Às vezes, o surto reflete apenas um novo medo da sociedade. Em setembro de 2001, depois que cartas contendo esporos de antraz foram enviadas a vários políticos e meios de comunicação, matando cinco pessoas e infectando outras 17, as ligações entraram no CPCS. "Todo o país ficou louco pensando que o antraz estava em toda parte", diz Heard. “Nosso papel era tranquilizá-los, o que era altamente improvável – que o pó branco que encontraram em sua cozinha era apenas algo que eles derramavam”.

Uma onda semelhante de chamadas seguiu o tsunami literal que, em 2011, destruiu uma usina nuclear em Fukushima, no Japão. Muitos californianos temiam que detritos radioativos passassem pelo Pacífico até a costa do estado. Dezenas de pessoas ligaram para o CPCS perguntando onde encontrar o iodeto de potássio, um composto de venda livre que pode proteger a tireóide dos danos causados pela radiação. Outras pessoas ligaram porque tinham tomado muito iodeto de potássio; em uma tentativa de se proteger do veneno, eles se envenenaram.

Outras vezes, um influxo de chamadas sinaliza um novo perigo de envenenamento, permitindo que o CPCS identifique rapidamente a ameaça e alerte o público. Alguns anos atrás, por exemplo, Raymond Ho, PharmD '04, diretor administrativo da divisão de San Francisco e professor associado de farmácia da UCSF, estava trabalhando nos telefones quando começou a receber chamadas suspeitas de vários hospitais da cidade. As crianças chegavam às salas de emergência com olhos vidrados, letárgicos e vómitos. Ninguém sabia o que estava acontecendo. Mas alguns dos médicos tinham uma suspeita, que os toxicologistas do CPCS confirmaram: as crianças estavam chapadas. CPCS informou o departamento de saúde pública da cidade, que investigou. Acontece que as crianças tinham ido a uma festa de quinceanera , e alguém havia colocado uma bandeja de balas de cannabis.

Um dos maiores e mais assustadores surtos de veneno ainda está em andamento. Tudo começou em 2015. Naquele outono, um homem apareceu no ZSFG com uma overdose. Suas pupilas eram minúsculas, ele estava tendo dificuldade em respirar, e ele parecia estar fortemente sedado. Ele insistiu que ele só tomaria um xanax, uma droga antiansiedade. Os toxicologistas da divisão de São Francisco da CPCS testaram as pílulas masculinas e descobriram que elas eram misturadas com uma alta dose de fentanil, um opioide sintético 100 vezes mais forte que a morfina. Eles imediatamente notificaram os funcionários da saúde pública. "Nós suspeitávamos que estávamos apenas vendo a ponta do iceberg", diz Craig Smollin, MD, diretor médico da divisão e professor de medicina de emergência da UCSF.

Com certeza, os hospitais em toda a Bay Area e no Vale Central começaram a ligar para o CPCS em casos semelhantes. As pessoas estavam comprando, seja na rua ou on-line, o que parecia ser drogas recreativas comuns ou produtos farmacêuticos – Xanax, OxyContin, metanfetamina -, mas na verdade eram falsificações muito mais potentes. "Fomos capazes de vigiar o surto e juntar-se aos nossos colegas do departamento de saúde para divulgar a comunidade", diz Smollin. Embora os opioides sintéticos ainda sejam um problema crescente, esses primeiros alertas provavelmente salvaram vidas, diz ele. "Isso me faz sentir que estamos fazendo algo realmente importante".

Recentemente, o CPCS também começou a ter um papel mais ativo em ajudar a combater o transtorno do uso de opióides, que causa dezenas de milhares de mortes por ano em todo o país. "Dissemos: 'Como podemos alavancar nossa expertise para ajudar a mitigar essa epidemia?'", Diz Kathy Vo, MD, diretora médica assistente da divisão de São Francisco da CPCS e professora assistente de medicina de emergência da UCSF. Por meio de um programa piloto do Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia, os médicos de emergência agora podem ligar para o CPCS para obter orientações sobre a administração de buprenorfina. Esta alternativa opióide trata a abstinência e ajuda os pacientes a se livrarem da heroína e de outros opióides mais arriscados, evitando assim a superdosagem. Mas, como iniciar pacientes com buprenorfina em departamentos de emergência é uma prática relativamente nova, os provedores de emergência podem se sentir desconfortáveis ao fazê-lo.

"Então, estamos aqui para segurar a mão deles", diz Vo.

Uma voz tranquilizadora

Já é fim de tarde agora. Tsutaoka e Agustin estão quase terminando seus turnos. Uma nova equipe de especialistas chegou.

O telefone toca e Leslie Lai, PharmD '18, responde. O chamador está perturbado. Seu filho de 4 anos estava comendo algumas algas secas, ela diz, e de repente ele estava cuspindo algo branco e granulado. Lai pode ouvir o garoto gritando. “Parecia tapioca”, diz a mãe. O menino havia comido um pacote de contas de sílica gel.

"Eles não são tóxicos", Lai diz a ela.

Eles não são?

Não.

A mãe parece tímida. "Eu entrei em pânico", diz ela. “Acho que o assustei.” Os gritos do garoto atingiram um novo registro. "Ela diz que está tudo bem", a mãe diz a ele. "Está bem. Está tudo bem. ”O garoto pára de chorar e a mãe desliga.

O telefone toca novamente.