Minha recente experiência pessoal com o sistema de saúde dos EUA destaca um fracasso coletivo dos provedores e pagadores em gerenciar com eficiência as informações

Michael Riemer Blocked Unblock Seguir Seguindo 3 de janeiro

Todos nós lemos sobre os desafios do nosso sistema de saúde. Mas quando você as experimenta em primeira mão, realmente chega em casa.

No último ano, fui o participante inconsciente de uma comédia de erros. Um fracasso coletivo dos provedores e pagadores para gerenciar efetivamente as informações. Esses contratempos ocorrem nos sistemas hospitalares, entre provedores e entre provedores e pagadores.

Minha experiência pessoal destacou vários desafios importantes do processo:

  • Sem supervisão do processo de ponta a ponta – o atual foco regulatório apenas toca em um número limitado de áreas
  • Nenhuma responsabilidade entre organizações provedoras e pagadoras – o paciente assume todo o risco financeiro
  • Nenhum ecossistema digital – papel e CD-ROMs ainda dominam o dia, e o paciente é o sneakernet

Vamos começar no início…

Um nódulo no meu pulmão direito foi evidente durante um episódio recente de pedra nos rins. Depois que resolvido, e por recomendações médicas, eu vi um especialista pulmonar.

O médico estava na rede aprovada da minha companhia de seguros. Após uma consulta inicial, ela pediu uma ressonância magnética.

Para comparar as imagens, o médico solicitante solicitou que eu enviasse os resultados originais da RM também.

Acesso a Registros Médicos

Dois meses se passaram tentando obter meus registros médicos, incluindo raios-X e ressonância magnética. Primeiro, o pequeno hospital comunitário na Geórgia me mandou para o portal deles. Não tinha as imagens. Depois de algum elogio extra, recebi, pelo correio, um CD.

Não consegui verificar o conteúdo porque exigia um reprodutor de CD-ROM.

Acontece que não continha as imagens. Só tinha os registros médicos e as anotações do radiologista que eu já havia baixado do portal.

Processo de referência

Depois de agendar uma consulta, minha companhia de seguros pré-aprovou o procedimento. Mas minha agenda de viagens de trabalho atrasou o procedimento em algumas semanas.

No momento da consulta, a prática de radiologia confirmou meu endereço, e-mail e seguro.

Após o procedimento, o provedor de radiologia enviou as novas imagens de ressonância magnética para revisão.

Revisão de imagem de diagnóstico

Meu médico de referência recebeu as imagens e verificou o nódulo. Ela sugeriu um follow-up em um ano.

Com nada urgente para se preocupar, coloquei um tickler no meu calendário.

Por enquanto, tudo bem.

Problemas de sistema de faturamento e suporte

Cinco meses após o procedimento, um alerta do meu aplicativo de monitoramento de crédito me notificou de um problema. De acordo com o sistema hospitalar que realizou a ressonância magnética, minha conta estava atrasada e foi atribuída a uma agência de cobrança. Mas eu não recebi nenhuma comunicação por escrito, por e-mail ou correio de voz do hospital.

Eu liguei para o hospital. Desde que eu tinha recentemente resolvido um problema semelhante com o hospital (e agência de cobrança), alguns meses antes. Eu estava esperando que fosse um erro simples. Mas o departamento de faturamento, não conseguiu encontrar um registro das chamadas anteriores, nem a resolução.

Acontece que o sistema de bilhética de apoio do hospital não compartilha registros de chamadas de entrada entre departamentos (faturamento e cobrança). Além disso, os sistemas de cobrança do hospital continham várias versões do "eu". Cada um com informações de contato diferentes.

Portanto, a resolução do problema anterior não atualizou os sistemas entre os departamentos.

Disfunção do Processo de Seguro

No ano seguinte, eu recebi pelo menos 12 telefonemas tanto com a seguradora quanto com o sistema hospitalar. Pelo menos 4 vezes, eu tinha as duas partes na mesma ligação. Cada chamada começou com o mesmo conjunto de perguntas, a escalação final para um supervisor e terminou com um não resultado. Enquanto a companhia de seguros continuava a dizer que eu não tinha responsabilidade financeira, o hospital certamente não concordou.

Primeiro, o provedor do seguro não podia (ou não iria) processar a reclamação. O hospital havia enviado a reivindicação de uma entidade de faturamento diferente da pré-aprovação. Isso porque o hospital usa várias entidades comerciais diferentes para registrar as reclamações. Cada entidade possui um número de conta diferente com o pagador. No entanto, não há relação de mestre-sub-entidade para o hospital no pagador.

Assim, a companhia de seguros solicitou que o hospital reapresentasse a reclamação. Desta vez com a entidade de negócios atualizada junto com meus registros médicos.

Mas o hospital só enviaria os registros. Eles alegaram que não podiam enviar faxes (relacionados a políticas). Eles também disseram que não tinham meios de enviá-los eletronicamente. O hospital levaria pelo menos duas semanas para processar o pedido. E a companhia de seguros declarou que pode levar até 30 dias para revisar os registros, uma vez recebidos. Este é um ciclo de 30 a 45 dias sem atualizações ou notificações para o paciente.

Após 7 tentativas ao longo de um período de 9 meses, os registros médicos finalmente chegaram (pelo menos de acordo com a companhia de seguros).

Opa – existem mais problemas

Cerca de 6 meses depois do processo, um supervisor da seguradora também notou um problema com a data do serviço. Foram 12 dias após o período de pré-aprovação. Agora, a data do serviço e a entidade do provedor precisavam mudar.

Sessenta dias depois, outro supervisor do pagador sugeriu algo completamente diferente. O hospital só precisava ligar para a seguradora para solicitar uma alteração na pré-aprovação. O hospital deveria chamar de “gerenciamento médico” na companhia de seguros e solicitar uma alteração da data original e da entidade provedora.

Então, liguei para o hospital, forneceu-lhes o número de pré-aprovação, as pessoas com quem conversei e as instruções.

No entanto, o hospital disse que eles não poderiam fazer isso. Receberam novas instruções contraditórias do pagador. A companhia de seguros, ao receber finalmente os registros médicos, identificou outro problema. Os códigos originais de reivindicação (e pré-aprovação) não estavam corretos. Portanto, agora o hospital precisava reenviar uma reivindicação recém-codificada junto com outro conjunto de registros médicos, bem como a entidade provedora e as alterações de data.

Mais de um ano nesse abismo, não havia um caminho claro para a resolução.

Então um dia eles apenas pagaram a reivindicação

Depois da minha última ligação com o hospital, enviei um resumo do que foi dito ao pagador. Alguns dias depois, um alerta do pagador estava na minha caixa de entrada. Eles pagaram a reivindicação.

Enquanto eu ainda estou trabalhando com algumas pontas soltas, esta provação está finalmente terminando.

Há algumas boas notícias

Embora os desafios que descobri sejam significativos, boas coisas estão acontecendo para abordar alguns deles.

A partir de 1º de janeiro, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) exigem o compartilhamento digital de registros de pacientes entre provedores. Os incentivos para “Promover a Interoperabilidade” são significativos. As multas por incumprimento podem ser superiores a 2% do total dos pagamentos.

Além disso, empresas como a careMESH estão simplificando a troca de registros médicos digitais. O careMESH conecta digitalmente os provedores de saúde, grandes e pequenos, bem como os pagadores. Isso é independente do registro hospitalar eletrônico (EHR). E garante comunicações seguras compatíveis com HIPAA. O careMESH faz a troca de informações de saúde tão simples quanto enviar um email.

Mas mais precisa ser feito

A empolgação com as novas tecnologias digitais de saúde é desproporcional aos resultados apresentados. Acessar registros pessoais de saúde de um dispositivo da Apple e usar blockchain para contratos inteligentes de seguro é legal. Mas eles não abordam os problemas sistêmicos subjacentes.

As ineficiências de custo que nós como pacientes (e o público através de nossos impostos) acabam absorvendo são cada vez mais onerosas.

Primeiro, o paciente não pode e não deve ser a rede de comunicações para o ecossistema provedor e pagador. Há muito papel e tecnologia antiquada para os pacientes gerenciarem efetivamente. Os incentivos do CMS e a digitalização dos registros médicos por empresas como o careMESH são um bom começo, mas apenas o começo.

Em segundo lugar, fornecedores e pagadores devem ter responsabilidade de primeira linha para gerenciar seus relacionamentos. O processo atual coloca um risco financeiro indevido para a pessoa menos capaz de manter toda a informação coordenada.

Os provedores devem garantir uma única identidade digital de cada paciente. Essa identidade deve seguir o paciente durante toda a jornada.

Além disso, as aprovações de encaminhamento, reivindicações e registros médicos devem ser digitais. O gerenciamento desse processo deve recair sobre o pagador e o provedor.

Terceiro, os pagadores devem estabelecer mais transparência para acomodar seus complexos planos de saúde. Sem um grau avançado de saúde pública, os meandros desses planos (muito parecidos com o nosso código tributário) são incompreensíveis. Até mesmo representantes de serviços ao cliente de provedores de seguros lutam para encontrar resoluções adequadas quando surgem problemas.

Finalmente, os resultados e incentivos financeiros devem ser realinhados. As atuais penalidades e incentivos não são convincentes o suficiente para catalisar a mudança do status quo. As pressões fiscais impedem que a maioria dos sistemas hospitalares e provedores de serviços de saúde invistam em tecnologia com a esperança de benefícios futuros. Mas o oposto deveria ser verdade. Colocar mais riscos de supervisão financeira e de processo aos pagadores e provedores os direcionará para um processo mais eficaz. Somente quando todo o ecossistema estiver alinhado, a mudança real começará.